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基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者康健治理效果评价研究

本文摘要:基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者康健治理效果评价研究邹晓鸿1,邓雯予1,陈冬冬2,王海琴2*基金项目:上海市徐汇区医学科技科研项目(SHXH201627)——医联体框架下PCI术后患者社区康健治理的效果评价1.200237上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心 2.200231上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心*通信作者:王海琴,副主任医师;E-mail:liroc119@126.com数字出书日期:2020-09-18【摘要】 配景 心血

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基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者康健治理效果评价研究邹晓鸿1,邓雯予1,陈冬冬2,王海琴2*基金项目:上海市徐汇区医学科技科研项目(SHXH201627)——医联体框架下PCI术后患者社区康健治理的效果评价1.200237上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心 2.200231上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心*通信作者:王海琴,副主任医师;E-mail:liroc119@126.com数字出书日期:2020-09-18【摘要】 配景 心血管疾病是全球死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是现在常用的治疗心血管疾病的方法,可以显着降低冠心病死亡率,然而我国PCI治疗后患者随访依从性低,支架内再狭窄与心血管不良事件发生率较高。对PCI术后患者举行针对性的康健治理是淘汰其发生冠状动脉再狭窄、掩护心脏功效、提高生存率并改善生活质量的主要措施。

目的 探讨上海市徐汇区“1+1+1”家庭医生签约团队服务模式下冠心病PCI术后患者康健治理效果。方法 选取127例于2016年1—12月首次行PCI术并在社区卫生服务中心举行术后随访患者,随机分为干预组64例和对照组63例。

对照组举行通例随访,干预组患者举行“1+1+1”签约,并提供以下签约服务:家庭医生随访举行冠心病防治康健教育、冠心病危险因素干预,专病门诊治疗及开具延伸处方,双向转诊及云平台团结诊疗。随访2年后,依据“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和浅易评估工具”,比力两组患者血压、血糖、血脂等危险因素的控制情况及主要不良心血管事件(MACE)的发生情况。效果 两组患者临床基础资料无显着差异。

随访2年后干预组血压、血糖、血脂的控制率均高于对照组(P<0.05);干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组(P<0.05);干预组患者PCI术后2年心田绞痛发生率低于对照组(P<0.05),复发性心肌梗死、心功效不全发生率及MACE合计发生率比力,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 “1+1+1”家庭医生签约团队服务模式下对PCI术后患者举行康健治理,可以更好地控制患者冠心病危险因素,降低心绞痛发生率,降低男性患者缺血性心血管病10年发病危险度。

【关键词】 家庭医生签约服务;冠心病;血管成形术,气囊,冠状动脉;康健治理;影响因素分析【中图分类号】 R 541.4 R 197 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.024邹晓鸿,邓雯予,陈冬冬,等.基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者康健治理效果评价研究[J].中国全科医学,2021,24(1):80-83.[www.chinagp.net]ZOU X H,DENG W Y,CHEN D D,et al.Effect of "1+1+1" type of contracted family doctor services in the management of post-PCI patients[J].Chinese General Practice,2021,24(1):80-83.为落实家庭医生签约服务,上海市于2015年11月启动了新一轮社区卫生服务综合革新,推行“1+1+1”医疗机构组合签约(通过家庭医生签约平台,住民自由选择签约1名社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医疗机构、1家市级医疗机构),引导住民在组合签约的3家医疗机构内就诊,构建以家庭医生为焦点的有序诊疗秩序情况,使家庭医生团队成为住民康健、卫生资源与卫生用度的“守门人”,提高签约住民获得感和依从性[1]。以签约家庭医生为焦点,组织团队各成员提供服务,内容包罗预约优先转诊、慢性病用药“优点方”、延续上级医院处方、针对性康健治理、全-专云团结诊疗。《中国心血管病陈诉2018》显示,现在我国心血管病患者已达约2.9亿,是我国首要死亡原因[2]。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是现在冠心病血运重建的重要手段,但PURSNANI等[3]的Meta分析效果显示PCI术后约40%的患者发生支架内再狭窄,27.5%的患者发生主要心血管不良事件(MACE)。PCI治疗后患者随访复查依从性低是支架内再狭窄与MACE发生率较高的主要原因[4]。有文献提示:心血管疾病的配合风险因素有高血压、高脂血症和糖尿病,所有这些危险因素都必须加以控制以防止未来的事件[5]。

为有效治疗心血管疾病,举行饮食和生活方式治理与药物治疗同等重要。因此,增强PCI术后患者社区康健治理、控制心血管疾病危险因素、改善不良生活方式对降低术后MACE的发生率很是重要[6-7]。随着“1+1+1”签约服务的逐步推进,签约住民人数逐渐增加。

本研究旨在探讨“1+1+1”签约服务模式下,冠心病患者PCI术后康健治理情况,评价签约服务模式下慢性病治理的优缺点,为签约服务的进一步开展提供理论依据,为社区制定其他慢性病的治理方案提供参考。1 工具与方法1.1 研究工具 纳入尺度:(1)于2016年1—12月首次行PCI术且居住在本辖区内;(2)年事在75岁以下;(3)意识清楚,语言表达能力正常;(4)病情相对稳定的本院就诊患者;(5)签署知情同意书,同意接受随访视察。

清除尺度:(1)合并严重心脑血管疾病者;(2)既往有精神障碍史;(3)严重认知障碍;(4)差别意接受随访视察者。2016年1—12月首次行PCI术患者127例,接纳随机数字法随机分为干预组和对照组。干预组64例,对照组63例。两组患者一般资料比力,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

1.2 研究方法 对照组根据现行的治理方法,只举行出院随访。干预组依托“1+1+1”签约平台举行康健治理,包罗:(1)冠心病专病门诊。对冠心病PCI术后患者开展康健治理,包罗冠心病防治康健教育(同时开展冠心病相关讲座),对血压、血脂、血糖等高危因素及吸烟、饮酒等不良生活行为举行治理并制定个体化的康健治理方案。(2)开具延伸处方。

患者在二、三级医院诊疗后返回社区就诊时,延用上级医院专科医生所开具处方中同一种的药品,并通过第三方快递到患者就近的卫生服务点,满足患者专科用药需求。(3)转诊及全-专云团结诊疗。

对有需要的患者在医联体框架内举行双向转诊及云平台团结诊疗。依据冠心病二级预防内容、缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估因素,设计冠心病PCI术后用药依从性观察表及冠心病PCI术后行为生活方式观察表,对患者接纳书面问卷、面谈的观察方式,相识患者对冠心病危险因素、服药依从性、行为生活方式等方面认知情况。干预2年后,对两组患者举行血压、血糖、血脂等危险因素及终点事件的评估,并依据“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和浅易评估工具”(评估的危险因素包罗年事、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟)评估再发风险。

其中血压控制目的为130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血糖控制目的为空腹血糖<7 mmol/L,血脂控制目的为低密度脂卵白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L,干预2年后评估时未恶化为控制好,反之为控制欠好。在本次研究中,3名全科医生到场问卷观察表的设计,2名主治医师以上职称全科医生到场观察表的审核与完善;家庭医生团队6人(包罗2名家庭医生、4名家庭医生助手)到场康健治理。

1.3 统计学方法 对资料举行编号,使用EpiData 3.0举行数据整理,本研究所得资料数据均接纳 SPSS 17.0软件举行统计分析。计量资料用(x±s)表现,组间比力接纳t磨练。计数资料接纳相对数表现,组间比力接纳χ2磨练。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 效果2.1 两组患者血压、血糖、血脂的控制率比力 干预2年后,干预组血压、血糖、血脂的控制率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。2.2 两组患者缺血性心血管病10年发病危险度评估得分比力 应用“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和浅易评估工具”对冠心病PCI术后患者作危险预测,效果显示:干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组女性患者缺血性心血管病10年发病危险度比力,差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。2.3 两组患者PCI术后2年内MACE发生情况比力 两组患者PCI术后2年心田绞痛发生率比力,差异有统计学意义(P<0.05);复发性心肌梗死、心功效不全发生率比力,差异无统计学意义(P>0.05);MACE合计发生率比力,差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

3 讨论PCI已经生长成为冠心病有效的血管重建计谋,但PCI术后支架内再狭窄、MACE高发,PCI术不能连续改善预后的原因在于术后康健治理不到位。2009年美国心脏病学院/美国康健眷注研究所提倡H2H(from hospital to home),将PCI术后患者交给社区医生,是专科与全科一连性医疗服务的详细体现。

上海市家庭医生制度构建起步于2011年,住民传统的就医看法及对家庭医生制度的误解使得该制度推进难题,住民很难接受家庭医生的全程康健治理,影响服务效果。2015年为落实家庭医生签约服务,启动新一轮社区卫生服务综合革新,推行“1+1+1”医疗机构组合签约[8],可提供连续性康健照顾,提供慢性病延伸处方、优点方,优先预约转诊等服务,提高了家庭医生服务依从性和满足度,增强了家庭医生对住民的康健治理能力。

本研究在综合医疗革新政策推行基础上,对辖区内PCI术后的“1+1+1”签约住民开展针对性的康健治理(专病门诊举行冠心病防治康健教育、冠心病危险因素干预,延伸处方,双向转诊及全-专云平台团结诊疗),提高康健治理效果。全-专云平台是区域“互联网+分级诊疗”医疗服务模式,云医院与社区卫生服务中心可以举行医疗咨询或会诊,也可为患者预约到上级医院就诊、检查或住院[9]。在随访期间,共完成上级医院转诊68人次,全-专云在线咨询82人次,开具1 083张延伸处方。

随访2年后,对签约干预组和对照组举行血压、血糖、血脂等危险因素及终点事件的评估、缺血性心血管病10年发病危险度评估比力,效果显示,干预组血压、血糖、血脂的控制率高于对照组,分析其得益于服药依从性及生活方式有效干预。干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组,女性患者则无统计学差异。分析原因,可能由于干预后男性的生活方式相关指标改变显着,女性患者心血管疾病病理生理机制中绝经后性激素水平变化与冠状动脉正性重构及微血管结构改变密切相关,影响10年发病危险度的主要指标(血压、糖尿病、体质指数、血脂异常等),虽然观察的女性患者无吸烟,但生活方式改变带来的发病危险度指标变化差异不大[10]。

两组患者PCI术后2年心田绞痛发生率有统计学差异,复发性心肌梗死、MACE无统计学差异,可能是由于本次研究病例数少、干预时间短。努力干预后,冠心病急性事件心绞痛发生率有差异,思量为药物规范治疗、生活方式改变和高危因素有效控制的配合效果。曾有外洋研究者对在DESIRE注册研究(Drug-Eluting Stent Impact on Revascularization)的3 763例支架植入患者举行随访,效果提示其对冠心病危险因素(如血压、血脂、血糖、体质量、吸烟等)的控制情况不理想[11]。张玉等[12]选择PCI术后患者应用互联网+信息化治理平台对治理组举行出院随访,效果显示能显着改善患者预后和远期生活质量。

本研究通过家庭医生签约后干预,提供社区连续性康健照顾,每月冠心病专病门诊,每月提供慢性病延伸处方、优点方;按患者病情需要优先预约转诊,患者有病情变化,实时通过全-专云团结诊疗视频连线咨询,提供实时的干预措施;每半年提供冠心病康健教育讲座等服务,提高了患者随访主动依从性,对患者开展个体化的治理,有效控制了冠心病危险因素,联合互联网全-专云平台团结诊疗,探索一种家庭医生签约模式下社区恒久有效的慢性病干预机制。基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的PCI术后患者康健治理是一次努力的探索,通过家庭医生团队各成员的努力取得了一定成效。虽然纳入治理人数不多,视察时间仅为2年,但干预组在许多指标上均有显着的改善。

以后研究中需要扩大样本量,延长干预时间,以视察远期干预效果。作者孝敬:邹晓鸿举行问卷设计、数据录入、现场观察的质量控制、资料评估、论文撰写及修改,并对文章卖力;邓雯予、陈冬冬举行资料收集、录入及现场观察的质量控制;王海琴举行数据分析。

本文无利益冲突。参考文献 略。


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